必要書類 | 様式 | |
計画相談 | 臨床試験 計画相談 申込用紙 | 様式1 |
新規申請 | 臨床研究(新規・変更・その他)申請書 | 様式2 ※システムで作成1) |
〃 | 臨床研究実施計画書 | |
〃 | 説明文書及び同意書、同意撤回書 | |
〃 一括審査を行う機関がある場合 | 研究機関要件確認書 2)(記載例) | |
〃 一括審査を行う機関がある場合 | 研究者等リスト 2) | |
変更申請 | 臨床研究(新規・変更・その他)申請書 | 様式2 ※システムで作成1) |
〃 | 変更対比表 | 様式4 |
〃 一括審査を行う機関がある場合 | 研究機関要件確認書 2)(記載例) | |
〃 一括審査を行う機関がある場合 | 研究者等リスト 2) | |
重篤な有害事象報告 | 重篤な有害事象に関する報告書 | 様式9 |
〃 | 重篤な有害事象に関する報告書(学外) | 様式9-1 |
審査手数料振替申請書 | 審査手数料振替申請書 3) | |
安全性報告 | 新たな安全性に関する報告書 | 様式5 |
実施状況報告 | 臨床研究実施状況報告書 | 様式6 ※システムで作成1) |
研究終了・中止報告 | 臨床研究(終了・中止)報告書 | 様式7 ※システムで作成1) |
臨床研究に係る利益相反 自己申告 | 臨床研究に係る利益相反自己申告書 | |
臨床研究保険 | 臨床研究保険見積依頼書 | |
臨床研究支援 | 臨床研究支援申請書 | |
〃 | 臨床研究支援受託要領 | |
臨床研究支援(学外者用) | 臨床研究支援申請書 | |
品質管理 | モニタリング担当者指名書 | |
不適合 | 不適合事案報告書 |
1)倫理審査申請システムに指定された項目を入力すると、入力した内容が反映された様式が作成されます。ファイルは下書き用途のためにご利用ください。
2)多機関共同研究で本学にて一括審査を行う機関がある場合、本学で審査を行う必要がある全ての他機関(分担機関)へ作成依頼し、機関毎に作成・提出してください。
3)本学で審査を行った場合、年度ごとに審査手数料1万円を徴収しています。同一年度に手数料徴収済の場合は、提出不要です。
※臨床研究の診療記録(病院情報システムを含む)直接閲覧の申請に関して、必要書式は病院情報システムよりダウンロード可能です。不明の場合は、病院病歴管理センター(内線:霞5059)へお問合せください。