疫学研究倫理審査委員会
ヒトゲノム・遺伝子解析研究倫理審査委員会

新規申請(疫学)

※2021年6月30日の新指針施行に伴い、ヒトゲノム・遺伝子解析研究を含む研究で原則介入のない研究は疫学研究倫理審査委員会にて審査を行います。

                 書式名書式(学内限定)
(1)倫理審査依頼書(疫学)
実施許可申請書も併せてご提出ください。
依頼書及び実施許可申請書
(2)人を対象とする生命科学・医学系研究計画書(疫学)
2021年6月30日の新指針施行に伴い計画書の様式を変更しております。
多機関共同研究の場合,研究の実施体制を作成してください。
研究計画書

研究の実施体制
(3)研究機関要件確認書、研究者等リスト
※多機関共同研究で本学にて一括審査を行う機関がある場合のみ提出してください。
本学で審査を行う全ての分担機関へ作成依頼し、各機関毎に作成・提出してください。
※1 研究機関要件確認書で「研究実施機関に関する確認事項を提出する」にチェックした場合のみ提出してください。
注:本学にて一括審査を行った機関は、審査後に各機関で実施許可の手続きを取ること。 
研究機関要件確認書
(機関要件確認書記載注意)
研究者等リスト

研究実施機関に関する確認事項(別紙)※1 
(4)臨床研究に係る利益相反自己申告書(社会連携グループHP)
   Word様式はこちら
   ※本学の研究責任者・担当者全員分の申告書をご提出ください。
(5)審査手数料振替申請書振替申請書
(6)研究対象者への説明文書,同意文書,同意撤回文書
   ※2 説明項目一覧を参照し、作成してください。
任意様式
説明項目一覧※2
(7)情報公開原稿(インフォームド・コンセントを取得しない場合)
   ※3 本学情報公開HPへ掲載申込の場合ご提出ください
以下のWebページへ掲載します。
   ■医の倫理に関する研究の情報公開(本学情報公開HP)
  >>広島大学病院TOPページ>>医の倫理に関する研究の情報公開
情報公開HP
ポスター
掲載申込書
3
(8)カルテ転記項目一覧,症例報告書(CRF)等,使用する情報の詳細任意様式
(9)アンケート等,その他任意様式
(10)多施設共同研究の分担施設の場合→主施設の許可通知,主施設の研究計画書任意様式

〇必須,△場合により必要